高額療養費制度があっても医療保険は必要？橿原市のFPが解説
こんにちは！橿原市のFP、金川です。
「医療費が高額になっても、高額療養費制度があるから大丈夫でしょ？」「子どもの医療費は無料だし、医療保険っていらないんじゃない？」
橿原市で子育て中の皆さん、こんな風に思っていませんか？
確かに、高額療養費制度は、医療費の自己負担を大きく軽減してくれる、ありがたい制度です。
しかし、高額療養費制度があるからといって、医療保険が全く不要になるわけではありません。
この記事では、
- 高額療養費制度の仕組み、自己負担限度額
- 高額療養費制度の注意点、対象外となる費用
- 橿原市の子どもの医療費助成制度
- それでも医療保険が必要なケース、不要なケース
- 子育て世代の医療保険の選び方・見直し方
などを、FPがわかりやすく解説します。
この記事を読めば、高額療養費制度と医療保険の関係が正しく理解でき、あなたに合った医療費の備え方が見つかるはず！
高額療養費制度とは？
高額療養費制度は、1ヶ月（1日から月末まで）の医療費の自己負担額が、一定額（自己負担限度額）を超えた場合に、超えた金額が払い戻される制度です。
この制度を利用することで、医療費の負担を大幅に軽減することができます。
自己負担限度額はいくら？
自己負担限度額は、年齢（70歳未満/70歳以上）や所得によって異なります。
まずは、70歳未満の方の自己負担限度額を見てみましょう。
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額） |
|---|---|
| ア：標準報酬月額83万円以上の方 （年収約1,160万円～） | 252,600円 + (総医療費 – 842,000円) × 1% |
| イ：標準報酬月額53万～79万円の方 （年収約770万～1,160万円） | 167,400円 + (総医療費 – 558,000円) × 1% |
| ウ：標準報酬月額28万～50万円の方 （年収約370万～770万円） | 80,100円 + (総医療費 – 267,000円) × 1% |
| エ：標準報酬月額26万円以下の方 （年収約370万円まで） | 57,600円 |
| オ：住民税非課税の方 | 35,400円 |
※ 総医療費とは、保険適用される診療に対して支払う費用の総額（10割）です。
※ 自己負担限度額は、医療機関ごと、入院・外来ごとに計算します。
※ 多数回該当（過去12ヶ月間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降は自己負担限度額が下がる）など、さらに負担が軽減される場合があります。
次に、70歳以上の方の自己負担限度額を見てみましょう。
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額） |
|---|---|
| 現役並み所得者Ⅲ （課税所得690万円以上） | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1% 〈多数該当：140,100円〉 |
| 現役並み所得者Ⅱ （課税所得380万円以上） | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1% 〈多数該当：93,000円〉 |
| 現役並み所得者Ⅰ （課税所得145万円以上） | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1% 〈多数該当：44,400円〉 |
| 一般所得者 | 外来（個人ごと）：18,000円 入院含む（世帯）：57,600円 年間上限144,000円(外来のみ） |
| 低所得者Ⅱ | 外来（個人ごと）：8,000円 入院含む（世帯）：24,600円 |
| 低所得者Ⅰ | 外来（個人ごと）：8,000円 入院含む（世帯）：15,000円 |
※ 70歳以上の方の自己負担限度額はさらに細かく分かれています。詳しくは、厚生労働省のウェブサイトで「高額療養費制度」と検索してご確認ください。
FPからのアドバイス：
ご自身の所得区分と自己負担限度額を、あらかじめ確認しておきましょう。
計算例：医療費が100万円かかった場合（70歳未満、年収約370万～770万円）
医療費の総額が100万円、窓口での自己負担額が30万円（3割負担）だった場合、高額療養費制度を利用すると、自己負担額はいくらになるでしょうか？
- 自己負担限度額を計算する：80,100円 + (1,000,000円 – 267,000円) × 1% = 87,430円
- 高額療養費として払い戻される金額：300,000円 – 87,430円 = 212,570円
つまり、このケースでは、最終的な自己負担額は87,430円になります。
高額療養費制度の注意点
- 申請が必要：自動的に払い戻されるわけではありません。加入している健康保険に申請する必要があります。
- 払い戻しまでに時間がかかる：申請から払い戻しまで、通常3ヶ月程度かかります。
- 差額ベッド代、食事代などは対象外：高額療養費制度は、保険診療の自己負担分が対象です。差額ベッド代、食事代、先進医療の技術料、入院中の日用品費などは、対象外となります。
- 月ごとの計算：医療費は、1日から月末までの1ヶ月ごとに計算します。月をまたぐ入院の場合は、それぞれの月で高額療養費制度が適用されます。
- 世帯合算：同じ世帯で、同じ月に21,000円以上の自己負担が複数ある場合は、合算して高額療養費制度を利用できます。
橿原市の場合
橿原市にお住まいで、国民健康保険に加入している場合は、橿原市役所 保険年金課が申請窓口となります。
- 橿原市役所 保険年金課： 橿原市保険年金課
申請方法や必要書類など、詳しくは、橿原市役所のウェブサイトで確認するか、保険年金課に直接お問い合わせください。
高額療養費制度の申請方法
高額療養費制度の申請は、以下の2つの方法があります。
1. 事前に申請する（限度額適用認定証）
入院や手術などで高額な医療費がかかることが事前にわかっている場合は、「限度額適用認定証」の交付を受け、病院の窓口に提示することで、支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。
申請に必要なもの
- 限度額適用認定申請書
- 被保険者証（保険証）
- 印鑑
- 身分証明書
- 世帯主と対象者のマイナンバーがわかるもの
2. 後から申請する（払い戻し）
医療費を一旦窓口で支払い、後日、加入している健康保険に申請して、払い戻しを受ける方法です。
申請に必要なもの
- 高額療養費支給申請書
- 医療機関の領収書
- 被保険者証（保険証）
- 印鑑
- 振込先口座の情報
FPからのアドバイス：
「限度額適用認定証」は、申請から交付まで時間がかかる場合があります。入院などが決まったら、早めに申請手続きをしましょう。
橿原市の子どもの医療費助成制度
- 対象年齢：中学校卒業まで（15歳に達する日以後の最初の3月31日まで）
- 自己負担額：原則無料（※所得制限なし）
- 申請方法：出生届提出時などに、橿原市役所 子育て応援課で申請
橿原市情報：
橿原市では、子どもの医療費助成制度が充実しているため、お子さんの医療費の自己負担は、原則無料です。
ただし、入院時の食事代や差額ベッド代などは、助成の対象外となります。
最新の情報や詳細は橿原市HP
をご確認ください。
それでも医療保険は必要？
高額療養費制度や子どもの医療費助成制度があるからといって、「医療保険は全く不要」とは言い切れません。
以下のような場合は、医療保険の加入を検討する価値があります。
医療保険が必要なケース
- 差額ベッド代、先進医療費など、高額療養費制度の対象外となる費用に備えたい場合
- 入院中の収入減をカバーしたい場合（特に自営業の方）
- 子どもの入院に付き添うことによる収入減に備えたい場合
- 個室を希望する場合（差額ベッド代は高額になることが多い）
- がんなど、長期の治療が必要な病気に備えたい場合
- 貯蓄が少なく、高額な医療費の支払いに不安がある場合
医療保険が不要なケース
- 十分な貯蓄があり、高額な医療費を自己負担できる場合
- 会社員で、傷病手当金などの保障が充実している場合
FPからのアドバイス：
医療保険の必要性は、年齢、家族構成、職業、収入、貯蓄、健康状態などによって異なります。
ご自身の状況を総合的に考慮して、判断しましょう。
子育て世代の医療保険の選び方・見直し方
子育て世代が医療保険を選ぶ際、または見直す際には、以下のポイントをチェックしましょう。
1. 保障内容
- 入院給付金：1日あたりいくらもらえるか？（5,000円～10,000円が一般的）
- 手術給付金：手術の種類に応じていくらもらえるか？
- 通院給付金：退院後の通院も保障されるか？（最近は通院保障がない商品も多い）
- 先進医療特約：先進医療を受けた場合に、技術料が保障されるか？
- 三大疾病（がん、急性心筋梗塞、脳卒中）保障：三大疾病になった場合に、一時金や手厚い保障が受けられるか？
2. 保険期間
- 定期タイプ：一定期間だけ保障。保険料は割安だが、更新時に保険料が上がる可能性がある。
- 終身タイプ：一生涯保障。保険料は割高だが、途中で上がることはない。
3. 保険料
- 家計を圧迫しない範囲で、無理なく払い続けられる保険料の保険を選ぶ。
- 複数の保険会社の商品を比較検討する。
子育て世代に人気の医療保険は、保険料を抑えつつ、最低限の保障を備えたものや掛け捨て型の商品です。
子どもの成長に合わせて、定期的に保障内容を見直すことをおすすめします。
そのため、できるだけ若いうちに、健康状態が良好なうちに加入するのがおすすめです。
ただし、年齢だけでなく、ライフステージの変化（結婚、出産、住宅購入など）に合わせて、必要な保障を見直すことも大切です。
ただし、最近は、持病がある方でも加入しやすい「引受基準緩和型」や「無選択型」の医療保険もあります。
複数の保険会社の商品を比較検討し、ご自身の状況に合ったものを選びましょう。
保険の更新時期、新しい医療保険が発売された時などが、見直しのタイミングです。
また、定期的に（3～5年ごとなど）保障内容を確認し、現在の状況に合っているかを見直すことも大切です。
まとめ
高額療養費制度は、医療費の自己負担を軽減してくれる心強い制度ですが、万能ではありません。
差額ベッド代や先進医療費、入院中の収入減などは、高額療養費制度ではカバーできません。
橿原市の子育て世代の皆さんは、市の医療費助成制度も活用できますが、万が一の事態に備えて、医療保険の加入や見直しを検討することも大切です。
「医療保険って、種類がたくさんあって、どれを選べばいいかわからない…」
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※この記事は、2024年5月現在の情報に基づいて作成しています。制度の内容や医療費助成制度は変更される場合がありますので、最新の情報は公的機関のウェブサイトなどでご確認ください。
